Formulario De Cotización o Inscripción (ACA)

Completa el siguiente formulario con tu información básica y realizaremos una asesoría personalizada basada en tus necesidades y elegibilidad bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)

🔒 Tu información será tratada con confidencialidad y solo será utilizada para fines de cotización o inscripción si nos das la autorización.

Aplicante Principal - Seguro de Salud

First Name *

Last Name *

Address

Street Address *

City

State

Country

Country

Postal code

Email *

Phone *

Sexo *

Date of birth *

Estatus Migratorio *

Seguro Social *

Ocupación *

Ingreso Anual *

Tipo de Ingresos *

¿Aplicante? *

Si

No

Subir los siguientes documentos

Doc - Prueba De Ingresos

PDF, DOC/DOCX, XLS/CSV, JPG/JPEG, PNG, GIF

Notas

Doc - Licencia de Conducir

PDF, DOC/DOCX, XLS/CSV, JPG/JPEG, PNG, GIF

Doc - Prueba de Estatus Migratorio

PDF, DOC/DOCX, XLS/CSV, JPG/JPEG, PNG, GIF

Datos cónyugue (Si está aplicando con este)

Nombre completo cónyuge

Fecha de Nacimiento cónyuge

Seguro Social cónyuge

Sexo cónyuge

Tipo de Ingresos cónyuge

Ingreso anual cónyuge

Estatus Migratorio cónyuge

Ocupación cónyuge

¿Aplicante? cónyuge

Si

No

Dependiente # 1

(D1) Nombre Completo

(D1) Relación

(D1) Fecha de Nacimiento

(D1) Seguro Social

(D1) Sexo

(D1) Tipo de Ingresos

(D1) Ingreso Anual

(D1) Estatus Migratorio

(D1) Ocupación

(D1) ¿Aplicante?

Si

No

Dependiente #2

(D2) Nombre Completo

(D2) Relación

(D2) Fecha de Nacimiento

(D2) Seguro Social

(D2) Sexo

(D2) Estatus Migratorio

(D2) Ingreso Anual

(D2) Tipo de Ingresos

(D2) Ocupación

(D2) ¿Aplicante?

Si

No

Dependiente #3

(D3) Nombre Completo

(D3) Relación

(D3) Seguro Social

(D3) Fecha de Nacimiento

(D3) Sexo

(D3) Ocupación

(D3) Ingreso Anual

(D3) Tipo de Ingresos

(D3) Estatus Migratorio

(D3) ¿Aplicante?

Si

No

Forma de Pago

Tipo de Tarjeta

Visa

Master Card

Discover

Amex

¿Procesamos pagos automaticamente?

Si

No

Numero de Tarjeta (C.C #)

Expiración

Codigo

Nombre de Banco

Numero de Cuenta - Acc #

ABA Routing #

Dirección asociada a la Cuenta o Tarjeta

LLenar solo por el Agente | Agencia

Nombre de Agente

Telefono del Agente

ACA - Nombre de Plan

ACA - Carrier

Subsidio

ACA - Prima de Póliza

$

Estatus de Aplicante

🤖 ACA - Fecha de Efectividad

I agree to terms & conditions provided by the company. By providing my phone number, I agree to receive text messages from the business.

Privacy Policy | Terms of Service