Formulario De Cotización o Inscripción (ACA)

Completa el siguiente formulario con tu información básica y realizaremos una asesoría personalizada basada en tus necesidades y elegibilidad bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)

🔒 Tu información será tratada con confidencialidad y solo será utilizada para fines de cotización o inscripción si nos das la autorización.

Aplicante Principal - Seguro de Salud (Primary Applicant - Health Insurance)

First Name *

Last Name *

Address

Street Address *

City

State

Country

Country

Postal code

Email *

Phone *

Sexo (Sex) *

Date of birth *

Estatus Migratorio (Immigration Status) *

Seguro Social (Social Security Number (SSN)) *

Ocupación (Occupation) *

Ingreso Anual (Annual Income) *

Tipo de Ingresos (Income Type) *

¿Aplicante? (Applicant?) *

Si (Yes)

No (No)

Subir los siguientes documentos (Upload the following documents)

Prueba De Ingresos (Proof of Income)

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Notas (Notes)

Licencia de Conducir (Driver's License)

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Prueba de Estatus Migratorio (Proof of Immigration Status)

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Datos del Cónyuge (Si aplica con su cónyuge) /

Spouse Information (If applying with your spouse)

Nombre completo cónyuge (Spouse's Full Name)

Fecha de Nacimiento cónyuge (Spouse's Date of Birth)

Seguro Social cónyuge (Spouse's Social Security Number (SSN))

Sexo del Cónyuge (Spouse's Sex)

Tipo de Ingresos del Cónyuge (Spouse's Income Type)

Ingreso Anual del Cónyuge (Spouse's Annual Income)

Estatus Migratorio del Cónyuge (Spouse's Immigration Status)

Ocupación del Cónyuge (Spouse's Occupation)

¿El cónyuge está aplicando? (Is the spouse applying?)

Si (Yes)

No (No)

Dependiente # 1 (Dependent #1)

(D1) Nombre Completo (Full Name)

(D1) Relación (Relationship)

(D1) Fecha de Nacimiento (Date of birth)

(D1) Seguro Social (Social Security Number (SSN))

(D1) Sexo (Sex)

(D1) Estatus Migratorio (Immigration Status)

(D1) Ingreso Anual (Annual Income)

(D1) Tipo de Ingresos (Income Type)

(D1) Ocupación (Occupation)

(D1) ¿Aplica para cobertura? (Is D1 applying for coverage?)

Si (Yes)

No (No)

Dependiente #2

(D2) Nombre Completo (Full Name)

(D2) Relación (Relationship)

(D2) Fecha de Nacimiento (Date of birth)

(D2) Seguro Social (Social Security Number (SSN))

(D2) Sexo (Sex)

(D2) Estatus Migratorio (Immigration Status)

(D2) Ingreso Anual (Annual Income)

(D2) Tipo de Ingresos (Income Type)

(D2) Ocupación (Occupation)

(D2) ¿Aplica para cobertura? (Is D2 applying for coverage?)

Si (Yes)

No (No)

Dependiente #3

(D3) Nombre Completo (Full Name)

(D3) Relación (Relationship)

(D3) Fecha de Nacimiento (Date of birth)

(D3) Seguro Social (Social Security Number (SSN))

(D3) Sexo (Sex)

(D3) Estatus Migratorio (Immigration Status)

(D3) Ingreso Anual (Annual Income)

(D3) Tipo de Ingresos (Income Type)

(D3) Ocupación (Occupation)

(D3) ¿Aplica para cobertura? (Is D3 applying for coverage?)

Si (Yes)

No (No)

Forma de Pago (Payment Method)

Tipo de Tarjeta (Card Type)

Visa

Master Card

Discover

Amex

¿Autoriza el procesamiento automático de los pagos? (Do you authorize automatic payments?)

Si (Yes)

No (No)

Número de Tarjeta (Card Number)

Fecha de Vencimiento (Expiration Date)

Código de Seguridad (CVV)

Nombre de Banco (Bank Name)

Número de Cuenta (Account Number)

Número de Ruta (Routing Number)

Dirección asociada a la Cuenta o Tarjeta (Billing Address for the Bank Account or Card)

Acepto los términos y condiciones proporcionados por la empresa. Al proporcionar mi número de teléfono, acepto recibir mensajes de texto de la empresa. (I agree to terms & conditions provided by the company. By providing my phone number, I agree to receive text messages from the business.)

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